Author: Amministratore

Allegato 2)
Modello di domanda per l’affidamento della gestione del dispensario farmaceutico stagionale in località Torre Suda.
Spett.le COMUNE DI RACALE
VIA FIUMI MARINA, 6
Racale
Il sottoscritto/a Dott. __________________________________________nato/a _________________________________
il ________________________ e residente a _________________________ prov. ____________ in Via_______________________________ Titolare della farmacia sita presso il Comune di _____________________; 
CHIEDE
Che gli sia affidata la gestione del dispensario farmaceutico stagionale in località Torre Suda di Racale per il quinquennio 2019 -2023.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli art. 75 e 76 del suddetto DPR, nel caso di dichiarazioni false o comunque non rispondenti al vero, sotto la propria responsabilità.
DICHIARA
Cognome ________________________ Nome _____________________ data di nascita _____________________ Comune di nascita ______________________________ prov. ________ Comune di residenza _________________________________ Prov. __________cap. ___________ Via/Piazza ____________________________    n. telefono __________________________ 
- Di essere iscritto/a all’ordine dei Farmacisti della provincia di ________________ dal ____________________;
- Di essere titolare della farmacia __________________________ dal _________________ con Provvedimento n ____________ del ________________ ;
- Di accettare tutte le indicazioni contenute nell’avviso pubblico e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali finalizzato alla gestione della procedura di affidamento della gestione del dispensario e degli adempimenti conseguenti;
- Di aver preso visione dell’art. 5 e di accettare la condizione prevista al comma ________________ e precisamente di _____________________________________________________________;

AUTOCERTIFICA:
- che la distanza fra i locali della farmacia di cui è titolare sopra menzionata ubicata nel Comune di_____________________________ in Via _____________________________________ n. ____________ ed il centro di Torre Suda, è pari a km ________________________________, (distanza misurata con l’utilizzo delle mappe del sito internet http:/www.viamichelin.it cliccando l’opzione “il più rapido” tra la sede della farmacia e la sede del dispensario previsto in Torre Suda). 
- che le dichiarazioni rese sono documentabili.
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso pubblico, venga inviata al seguente recapito:
Cognome ____________________________________ Nome _________________________ Via/Piazza__________________________________ n. ____________ Cap _________________________
Città ________________________________ Prov._____________________ Tel. ____________________________________       il cui eventuale cambiamento verrà tempestivamente segnalato. 

___________________lì______________________________

Firma_______________________________________

Allegato: fotocopia documento identità in corso di validità.